AKTİF VAKA TARTIŞMASI

OP. DR. CELAL ÜNVER

56 yaşında yaklaşık bir hafta önce check-up kontrolünden herhangi bir patolojinin olmadığı şeklinde rapor alan hastamız (F.E.), hastanenin içinde iken bir kaç dakika süren fırıldak tarzında bir baş dönmesi atağı geçiriyor. Eşlik eden semptomları (bulantı, kusma, spontan nistagmus, postural instabilite) doktor tarafından saptanıyor. Yapılan kısa anamnezin detayında iki sene evvel bir saat süren bir baş dönmesi atağı geçirdiği ve daha sonraki üç gün içinde dengesizlik hissinin devam ettiği ortaya çıkıyor.

Bu şekilde doktora başvuran hastada hiçbir ileri tetkik ve incelemeye geçmeden perspektifimizin ne olması gerektiğine karar verelim.

Hızlı ve tek taraflı, periferik ya da santral vestibüler sistem hasarlarının tümüne birden AKUT VESTİBÜLER SENDROM diyebiliriz. Vakamızın durumunu ise bu başlık altında değerlendirebiliriz.

1. Vestibüler Nörinitis: Tipik olarak saatler süren atak ile başlayıp ilk bir kaç günde pik yapıp günler içinde iyileşir. Fakat bazen geçici dizziness atakları olabilir. Hastaların ancak yarısında viral etyoloji sorumlu tutulmaktadır.
2. Vertebrobasiler arter yetmezliği: Beyinde, serebellumda, labirentte enfarktiara neden olabilir. Hipertansiyon, şeker hastalığı, sigara, vasküler damar hastalıkları sorumlu etyolojik faktörler olabilir. Dengesizlik meydana getiren vertigo bir kaç gün boyunca hissedilebilir.
3. Stroke: Eğer diplopi, görme alanı kaybı, disartri, disfaji fokal duysal ve motor defisitler eklenmişse senkop akia gelmelidir. inferior serebellumdaki kanama ve enfarktiar vertigo, nistagmus ve postural instabiliteye neden olabilir.
4. Multipl Skleroz: Akut vestibüler semptomoloji meydana getirebilir. Yandaş beyaz cevher lezyonlarına ait olayların varlığı gözden kaçırılmamalıdır.
5. İzole transient vertigo: Vestibüler labirentin geçici istemik atakları olup stroke hastalığına yatkın kişiler olarak düşünülmelidir. Genelde 30 saniyeden daha az sürmesine rağmen nadiren 5-10 dakika suren vertigo atakları görülebilir.
6. Migren ve epilepsi: Bazı episodik vertigo atakları bu iki hastalık grubunda da olabilir. Özellikle çocukluk çağı baş dönmelerinin çoğunluğu migren olarak düşünülmelidir. Serebral bölgeden kaynaklanan parsiyel epileptik deşarjlar kısa süreli vertigo ataklarına neden olabilir.
7. BPPV: Ani bas hareketleri ile ortaya çıkması ve kısa süreli vertigo ataklarının olması ile ayırıcı tanıda çok fazla güçlü çıkarmaz.

Yukarda belirtildiği gibi birbirinden özellikle ayrılması gereken iki parametre Vestibüler noritis ve sınırlı inferior serebellar bölge infarktlarıdır.

Akut tek taraflı periferik Vestibüler hastalıklarda oluşan spontane nistagmusun yönü yani hızlı fazın yönü, bakış yönü değiştirilince değişmez. Bu bazen torsional komponenti ile beraber olan horizontal bir nistagmusdur. Bakış, hızlı fazın yönünde olduğunda nistagmusun şiddeti artar, ters istikamete bakıldığından nistagmusun şiddeti azalır. Nistagmusun yoğunluğu vizüel fiksasyonla azalır. Fiksasyon kaldırıldığında tekrar artar.

Akut santral Vestibüler hastalıklarda oluşan nistagmusun yönü bakış yönü ile değişmektedir. Tam vertikal ya da tarn torsional nistagmus hemen hemen santral hastalık lehine değerlendirilmelidir. Vizüel fiksasyonun santral Vestibüler hastalıklarda nistagmusun şiddetini çok az değiştirici etkisi vardır.

Periferik lezyonlarda lezyon tarafına doğru yürürken kayma olmasına rağmen stroke'lu hastalar düşmeden yürüyemezler. Romberg testinde periferik lezyonlarda düşmeye meyil lezyon tarafına iken santral lezyonlarda belli bir yon üstünlüğü yoktur.

Bu bulguların nörolojik semptomatoloji ile desteklenebilmesi lezyonun büyüklüğüne bağlı olarak nadirdir. Konsept olarak bu durumdaki bir hastada hastalığın semptomlarında ilk 48 saat içinde bir azal-ma olması halinde vestibüler nörinit lehine düşünüp izlemek gerekir. Eğer semptomlarda ilk 48 saatte artma olursa beyin MRI ve anjiografi istenmelidir. Vertigonun ilk günlerinde inferior serebellar enfarktı ayırmada MRI hassa iken kanamalar için yetersiz kalır.

Kanımızca böyle bir vaka ile karşılaşır karşılaşmaz anamnez aşamasında belli bir sistematiğin izlenmesi, hastanın maddi kayıplarının engellenmesi ve hayati komplikasyonları yaşamaması yönünde çok yararlı olacaktır.